부가통행료 납부 이의신청서

신청인	성 명				연 락 처
	차량번호
	주 소
신청사유	아래에 부가통행료납부에 대한 이의사유를 적어 주시기 바랍니다.
	* 이의 신청서를 작성하시어 관련 사실을 입증하는 서류(출국증명, 병원입원증명, 이사 사실을 증명하는 주민등록등본, 기타 입증 서류 등)와 함께 아래 팩스번호로 보내주십시오.
통 행 료 부과내역	미 납 일 시			미 납 건 수
	미납통행료	원		부 가 통 행 료		원
상기 본인은 미납통행료를 납부하겠으며, 부가통행료는 감면을 요청합니다. 본건 이후부터 발생하는 부가통행료에 대하여는 납부할것 입니다 년 월 일 신청인 (서명) 수원순환도로주식회사 대표이사 귀하
※ 부가통행료 부가 사유: 1차안내문, 2차고지서에서는 미납통행료만 납부할 것을 고지해 드리며, 2차까지 미납 시 3차고지서에서 유료도로법 제20조 및 동법시행령 제14조에 의거 미납통행료와 별도로 부가통행료(미납통행료 10배)가 부과됩니다. ※ 부가통행료 이의신청서는 1회에 한하여 적용되며, 차후 발생하는 부가통행료는 정당한 사유가 없는 한 납부를 해야합니다

연락처	전 화	팩 스
장안영업소	070-8031-8864	070-8031-8860

접수일
완납일